後遺障害申請・異議申し立て被害者請求のお申し込み

全国対応しています。お申し込みは以下のフォームをご利用ください。

後遺障害申請・異議申し立ての被害者請求の流れ

　１　申し込み！

後遺障害申請・異議申し立ての被害者請求については、下記の専用フォームからお申し込みください。

　２　申し込み受付！

着手金は不要です。事務手数料2,000円のみご負担ください。振込先をメールにて返信させていただくとともに、委任状などの必要資料を郵送でご案内いたします。予約来所でのお申込みもOKです。

　３　資料分析！

後遺障害診断を受けられる方には、検査ポイントなどのアドバイスを行います。診断書をお持ちの方、異議申し立ての方は、事故後の経過、診療報酬明細や調剤報酬明細書、経過診断書等の内容を検討し、後遺障害認定申請や異議申立ての基礎となる文書の作成に着手します。

　４　代理申請！

申請資料が整いましたら、自賠責保険へ申請します。結果が出るには約1,2ヶ月ほどかかりますので、お待ちください。

　５　認定結果到着！

自賠責保険より認定に対する結果が届きましたら、速やかにご連絡差し上げます。等級が獲得できましたら規定の報酬をお支払いください。等級が獲得できなかった場合は報酬の支払いはありません。

ご希望のコースの申込欄にチェックを入れてください。
申込	コース名称	対象の方	料金（税込）
	後遺障害等級認定申請（被害者請求代理申請）	これから後遺障害等級認定の申請をする方。	事務手数料2,000円＋成功報酬（等級獲得後自賠責保険金の10.5％）
	後遺障害等級認定に対する異議申立て（被害者請求代理申請）	事前認定はもとより被害者請求で後遺障害等級認定申請をしたが、非該当あるいは認定された等級に納得できない方。	事務手数料2,000円＋成功報酬（等級獲得後得られた自賠責保険金差額の12.6％）

メールアドレス*	PCメールで返信しますので、特に携帯電話ご利用の場合は、受信拒否解除の確認をお願いします。
確認用メールアドレス*
お名前（漢字）*
お名前（ふりがな）*
性別*	男女
郵便番号
住所*
電話番号*
事故発生年月日*	平成年月日時分頃
職業*	「その他」選択の場合は具体的な職業をお書き下さい。
ケガについて*	傷病名
異議申立の方は現在の等級	後遺障害等級非該当後遺障害等級あり：級号
特記事項
*は必須項目です。